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Aula 1

Hemodinâmica I

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Drogas Vasoativas

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Aula 5

Assistência ventricular e circulatória

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Mobilização no paciente cardiopata grave - Parte 1

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Aula 7

Mobilização no paciente cardiopata grave - Parte 2

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Aula 8

Escalas Funcionais

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Doença coronariana aguda

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Insuficiência Cardíaca

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Edema Agudo de Pulmão

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Aula 12

Cirurgia Cardíaca

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Caso

Caro(a) estudante, para aprofundar um pouco mais o conhecimento obtido até aqui, você conhecerá a seguir um caso clínico acerca da assistência fisioterapêutica no cardiointensivismo, que contribuirá significativamente na sua atuação profissional. Vamos lá?!

Informações sobre o paciente

Descrição da imagem

Legenda da imagem

  • Sexo: Masculino
  • Idade: 57
  • Peso real: 88Kg
  • Peso ideal: 65,8Kg
  • Altura: 1,77m
  • Cor: Branca
  • Aspectos sociais: Solteiro; católico; desempregado;reside sozinho em zona urbana.

Início do Caso

Depois de conhecer o paciente do caso, que tal compreender melhor suas queixas ao chegar na unidade hospitalar?

Legenda da imagem

Com base nos apontamentos da evolução do caso, você já tem uma ideia do que pode ser? A seguir, serão apresentadas algumas questões. Portanto, convido você a respondê-las e refletir, a fim de aprofundar ainda mais seu conhecimento acerca do assunto que estamos estudando. Preparado? Então, vamos lá!

Reflita

Qual a provável hipótese diagnóstica?

Como realizar o diagnóstico?

O paciente em questão foi internado e, em razão da necessidade de oxigênio e dispneia, foi levado à terapia intensiva. Dessa forma, foram coletados mais exames complementares:

Exames complementares

Descrição da imagem

Legenda da imagem

  • Hemograma: Hb 12,1; Ht 39,3%.
  • Plaquetas: 345.000.
  • Leucócitos: 16.000.
  • Glicose: 310; U 49; Cr 1,30; Na 133; K 3,9.
  • Biomarcadores de necrose: troponina 32.
  • ECG: Apresentou infradesnivelamento do ponto J de 3,5 mm, com segmento ST ascendente a 2,5 mm da linha de base em DII, AVL, V3, V4, V5, associado a extrassístoles ventriculares frequentes, sendo o exame considerado positivo.

A equipe inicia tratamento para ambas as patologias. Por isso, analise e responda:

Reflita

Qual diagnóstico?

Qual conduta fisioterápica?

Na sequência, confira o que ocorreu após 7 dias com o paciente que apresentou melhora na infecção:

Procedimento

Procedimento

Após sete dias, com melhora da infecção, o paciente foi submetido à angiocoronariografia com implante de stent em DA e Dg1.

Procedimento

Após sete dias, com melhora da infecção, o paciente foi submetido à angiocoronariografia com implante de stent em DA e Dg1.

Estado do paciente

Estado do paciente

O paciente se apresenta eupneico, estável dinamicamente, SpO2 96%, com 1 litro de O2.

Estado do paciente

O paciente se apresenta eupneico, estável dinamicamente, SpO2 96%, com 1 litro de O2.

Até então, você obteve várias informações sobre o caso clínico. Que tal fazer uma pausa e realizar mais uma reflexão?

Reflita

Qual conduta fisioterápica?

Evolução

Descrição da imagem

Legenda da imagem

Depois de três dias, o paciente evoluiu com taquicardia, mal-estar e dispneia. Foi novamente levado à cineangiocoronariografia, que visualizou oclusão de coronária circunflexa. Devido a isso, foi encaminhado à cirurgia de revascularização do miocárdio.

Verifique as informações a seguir e fique por dentro da situação do paciente:

Descrição do infográfico

Legenda da imagem

Após analisar as informações sobre da evolução do paciente após 3 dias, analise e responda:

Reflita

Por que foi optado pelo BIA?

Para auxiliar no diagnóstico, foi realizado uma segunda radiografia do tórax, que gerou informações pertinentes e auxiliarão você no diagnóstico. Veja a seguir:

A SEGUNDA RADIOGRAFIA

PCV VC 580 mL;

FR 14 ipm;

PEEP 10;

FiO2 40%.

A SEGUNDA RADIOGRAFIA

Gaso art:

  • 7,4/30,9/178/20,1/-3,3/99,4%.

A SEGUNDA RADIOGRAFIA

Gaso ven:

  • 7,3/38,6/36,4/20,6/-4,6/67,8%.

A SEGUNDA RADIOGRAFIA

Na=139; K=4,6; Hb=11,9;

Ht=36,7; Lac=12;

Glic=183.21h15 RASS -1 ⇒ PSV.

A SEGUNDA RADIOGRAFIA

Aumento de área cardíaca, discretos infiltrados pulmonares, com provável derrame pleural.

A SEGUNDA RADIOGRAFIA

1 PO

A SEGUNDA RADIOGRAFIA

Δ FC: 90 – 99 bpm;

Δ PAM: 98 – 124 mmHg;

Δ T 36,1 – 36,9;

Δ PVC: 9 – 24 mmHg;

Δ PAPm: 19- 28 mmHg;

Δ FR 17 – 22 ipm.

A SEGUNDA RADIOGRAFIA

Diurese 2100 mL;

BS: - 300 mL;

BH +866 mL.

A SEGUNDA RADIOGRAFIA

Dobutamina, Y, Omeprazol;

Nitroprussiato.

A SEGUNDA RADIOGRAFIA

PSV PS 10 PEEP 5 FiO2 40% VC = 462 mL.

A SEGUNDA RADIOGRAFIA

Gaso art:

  • 7,37/33,7/177/19,5/-5,0/99,3%.

A SEGUNDA RADIOGRAFIA

Na=137;

K=5,1;

Hb=10,1;

Ht=36,7;

Lac=10;

Glic=164;

Ur 56;

Plaquetas 117.000;

CPK 646;

CKMB 32, INR 1,17;

leuco 6.600.

Por isso, com base nas informações apresentadas, responda:

Reflita

Qual conduta fisioterápica?

Com a evolução do caso, você obteve as informações pertinentes sobre seu paciente:

2 PO.

Ar ambiente.

Δ FC: 95– 104 bpm;

Δ PAM: 80 – 110 mmHg;

Δ T 36,5;

Δ PVC: 20 – 28 mmHg;

Δ FR 18 – 24 ipm.

Gaso art: 7,39 35 84 21 -3,2 97%.

Hb 9,4; Ht 31;

Na 139;

K 4,6;

Lact 14.

Hemodinamicamente estável com Nitro + Dobuta.

Iniciado anlodipina.

Diurese 3200 mL; BH – 63 mL;

BS: - 70 mL.

Retirada drenos, cateter, artéria pulmonar e BIA.

E, para finalizar, depois de ter as informações completas sobre o caso, discutido com os colegas ao longo da disciplina, retome suas percepções e responda:

Reflita

Qual conduta fisioterápica?

Solução

A essa altura, você já deve ter uma ideia do possível diagnóstico e tratamento para o caso do paciente de 57 anos, não é mesmo? Aproveite para resgatar suas respostas registradas ao longo deste Caso, as discussões das webconferências e compare com os resultados abaixo!

1.

Hipótese diagnóstica

Hipótese diagnóstica

×

Pacientes diabéticos possuem maior chance de quadros inespecíficos de SCA. O quadro em si nos permite duas hipóteses:

  1. Infecção pulmonar; e
  1. SCA/DAC.

1.Hipótese diagnóstica

Pacientes diabéticos possuem maior chance de quadros inespecíficos de SCA. O quadro em si nos permite duas hipóteses:

  1. Infecção pulmonar; e
  1. SCA/DAC.
2.

Diagnóstico

Diagnóstico

×

De acordo com as informações vistas ao longo do Caso, para fazer diagnóstico, seria preciso coletar hemograma completo e biomarcadores de necrose.

Sendo assim, o diagnóstico seria SCA IAM fase tardia + broncopneumonia. Como o paciente levou dias para procurar o serviço, o ECG já está com características de IAM tardio e troponina positiva (sem possibilidade de saber qual valor pico). Também apresenta leucocitose, hiperglicemia e hiponatremia.

2.Diagnóstico

De acordo com as informações vistas ao longo do Caso, para fazer diagnóstico, seria preciso coletar hemograma completo e biomarcadores de necrose.

Sendo assim, o diagnóstico seria SCA IAM fase tardia + broncopneumonia. Como o paciente levou dias para procurar o serviço, o ECG já está com características de IAM tardio e troponina positiva (sem possibilidade de saber qual valor pico). Também apresenta leucocitose, hiperglicemia e hiponatremia.

3.

Conduta fisioterápica

Conduta fisioterápica

×

A conduta fisioterápica, por sua vez, seria iniciar fisioterapia respiratória, provavelmente com adequação da oxigenoterapia e uso de VMNI. Caso haja estabilidade do caso, iniciar exercícios leves, como sedestação no leito associado ou não à VMNI, além de deambulação progressiva, com subir e descer escadas e teste de caminhada.

3.Conduta fisioterápica

A conduta fisioterápica, por sua vez, seria iniciar fisioterapia respiratória, provavelmente com adequação da oxigenoterapia e uso de VMNI. Caso haja estabilidade do caso, iniciar exercícios leves, como sedestação no leito associado ou não à VMNI, além de deambulação progressiva, com subir e descer escadas e teste de caminhada.

4.

BIA

BIA

×

A opção pelo BIA foi devido à PCR no intraoperatório, provavelmente reduziu muito a função ventricular e, por isso, optou-se por modo de assistência ventricular e monitorização hemodinâmica invasiva.

E os cuidados necessários são:

  • Não mobilizar o membro de inserção do BIA.
  • Atentar-se às alterações hemodinâmicas e condutas que devem ser discutidas de forma bem específica e cuidadosa.

4.BIA

A opção pelo BIA foi devido à PCR no intraoperatório, provavelmente reduziu muito a função ventricular e, por isso, optou-se por modo de assistência ventricular e monitorização hemodinâmica invasiva.

E os cuidados necessários são:

  • Não mobilizar o membro de inserção do BIA.
  • Atentar-se às alterações hemodinâmicas e condutas que devem ser discutidas de forma bem específica e cuidadosa.
5.

Acidose metabólica

Acidose metabólica

×

A evolução com acidose metabólica ocorreu devido ao metabolismo anaeróbio, que demonstra desbalanço entre VO2 e DO2. Pode-se ter como HD a ser confirmada pela monitorização hemodinâmica e choque cardiogênico.

5.Acidose metabólica

A evolução com acidose metabólica ocorreu devido ao metabolismo anaeróbio, que demonstra desbalanço entre VO2 e DO2. Pode-se ter como HD a ser confirmada pela monitorização hemodinâmica e choque cardiogênico.

6.

Conduta fisioterápica

Conduta fisioterápica

×

A conduta fisioterápica nesse caso seria o acompanhamento gasométrico, ventilatório e o despertar da cirurgia.

Além disso, a extubação após realizar exercícios respiratórios com VPPI/ VNI, exercícios ativos livres dos membros sem restrição (exceto membro da inserção do BIA). Com isso, deve-se observar sinais vitais atentamente e SVO2 no CAP. Acompanhamento gasométrico.

E, por fim, a tentativa de elevação de decúbito assim que possível (observar a artéria do acesso do BIA), exercícios ativos MMSS e MMII, se possível sedestação à beira leito, com transferência para poltrona e tentativa de ortostatismo.

6.Conduta fisioterápica

A conduta fisioterápica nesse caso seria o acompanhamento gasométrico, ventilatório e o despertar da cirurgia.

Além disso, a extubação após realizar exercícios respiratórios com VPPI/ VNI, exercícios ativos livres dos membros sem restrição (exceto membro da inserção do BIA). Com isso, deve-se observar sinais vitais atentamente e SVO2 no CAP. Acompanhamento gasométrico.

E, por fim, a tentativa de elevação de decúbito assim que possível (observar a artéria do acesso do BIA), exercícios ativos MMSS e MMII, se possível sedestação à beira leito, com transferência para poltrona e tentativa de ortostatismo.

Você chegou ao final do Caso! Espero que os conhecimentos adquiridos ao longo da disciplina tenham contribuído para o momento de reflexão sobre sua conduta enquanto profissional.

Até a próxima!

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Roteiro de Estudos

Olá, aluno!

Chegou a hora de tomar sua dose de conhecimentos, acesse as indicações e tenha o melhor resultado em sua aprendizagem.

Aqui, você encontrará mais conteúdos para aprofundar seus estudos nos principais temas que permeiam a disciplina Assistência Fisioterapêutica no Cardiointensivismo.

Hemodinâmica 1

A monitorização hemodinâmica é a observação contínua ou intermitente dos parâmetros fisiológicos do paciente; tem papel fundamental em pacientes críticos e sabidamente melhora o prognóstico quando utilizada de acordo com o grau de experiência da instituição, o equipamento ou o parâmetro adequado associado ao momento mais apropriado.

Pressão Arterial

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A medida da pressão arterial é uma das mais comuns no ambiente hospitalar e na UTI, por isso está sempre presente nos monitores multiparamétricos. Essa medida pode ser feita de forma não invasiva ou invasiva; essa última, considerada mais fidedigna, pode trazer algumas complicações diante da cateterização da artéria (doença vascular periférica grave; fenômeno de Raynaud; infecção local; trombose etc.).

Dessa forma, o uso da medida invasiva está atribuído a situações mais específicas, como: necessidade de coleta de gasometria arterial (> 2 amostras em 24 horas), hipotensão aguda ou crise hipertensiva, uso contínuo de drogas vasoativas com instabilidade hemodinâmica e pacientes com dispositivos de assistência ventricular ou circulatória.

O método se baseia na canulação direta de uma linha arterial, a qual é ligada a um transdutor de pressão e a uma bolsa pressurizadora com solução salina 0,9%. Nessa opção, a pressão irá ser apresentada como pressão sistólica, pressão diastólica e pressão arterial média (PAM) que podem ser calculadas como PAD + (PAS – PAD)/3 e refletem a pressão da aorta e dos grandes vasos (componente pulsátil). Já o componente pulsátil é definido pela pressão de pulso (PP), que vem a ser a diferença entre a PAS e a PAD. O valor normal da pressão arterial sistólica é de 90 a 130 mmHg, e da diastólica é de 60 a 90 mmHg.

Um cuidado que toda a equipe deve ter é o posicionamento do transdutor de pressão, pois tem de estar alinhado ao átrio direito, uma vez que alterações a cada 1,36 cm acima ou abaixo do nível podem causar variações de 1 mm Hg.

Descrição da imagem

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A manutenção de um nível adequado de PAM propicia, em geral, adequada perfusão orgânica e, dessa forma, podemos inferir que o tempo de hipotensão arterial está correlacionado ao desenvolvimento de disfunção orgânica.

O estado de hipovolemia, muitas vezes frequente no início da instituição da VM, em graus variados, contribui sobremaneira para o início e a perpetuação da hipotensão arterial; e, como dito, a possibilidade de coleta de gasometria arterial pode auxiliar em situações em que se fazem necessárias a mensuração do equilíbrio ácido básico, confirmar a saturação arterial com a saturação periférica de oxigênio, as quais, em situações de choque, podem apresentar diferenças devido à má perfusão, e a otimização dos ajustes ventilatórios, principalmente em unidades que não possuem a capnometria.

Hemodinâmica 2

Pressão venosa central (PVC)

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A PVC é a pressão adquirida por meio da cateterização de uma veia de grande porte – comumente a veia cava superior, podendo alcançar ou não a veia cava inferior ou o átrio direito. O objetivo é mensurar a pressão resultante do volume intravascular (retorno venoso) e, com isso, detectar estados de hipo ou hipervolemia.

Os valores normais da PVC são considerados entre 2 a 6 mmHg, e a avaliação deve ser realizada pela análise da onda e da medida coletada no final da expiração. Alguns fatores podem influenciar diretamente a PVC, como: insuficiência cardíaca, venoconstrição periférica, complacência ventricular, aumento da resistência vascular pulmonar, uso de ventilação mecânica, dentre outros.

A ventilação mecânica afeta diretamente a PVC. Esta representa, de forma direta, a pré-carga do VD; sob efeito da pressão positiva, por ocasionar aumento da RVP, podem-se gerar aumentos da PVC. Além disso, a medida de PVC também pode auxiliar na determinação do nível adequado de PEEP e no processo de desmame ventilatório.

Monitorização da perfusão tecidual

Para contribuir com o conteúdo apresentado em videoaula, veja do que se constitui SvcO2:

Lactato

O metabolismo da glicose produz, em condições normais de oxigenação tissular, piruvato, que é utilizado pela mitocôndria no ciclo de Krebs e na cadeia respiratória na geração de ATP. Contudo, durante períodos de hipoxemia, o piruvato é transformado em lactato, que é metabolizado por: rins; fígado;musculatura esquelética.

Descrição da imagem

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Hemodinâmica 3

A partir de agora, você irá se aprofundar nas alterações hemodinâmicas, para pacientes que necessitam de otimização terapêutica. Vamos lá?

Monitorização do débito cardíaco

Pacientes críticos possuem alterações hemodinâmicas que, invariavelmente, necessitam de medidas diretas e precisas para otimização terapêutica. As ferramentas mais utilizadas para o cálculo do débito cardíaco incluem:

  • Termodiluição e diluição transpulmonar;
  • Métodos que calculam o volume sistólico a partir da análise da morfologia da onda de pressão arterial;
  • Métodos menos invasivos, como métodos utilizando a técnica Doppler, ou aqueles que usam bioimpedância torácica.

De acordo com o grau de invasão, classificaremos os métodos disponíveis em invasivos, minimamente invasivos e não invasivos, como você verá a seguir!

Métodos invasivos

Método de termodiluição transcardíaca

É a técnica usada para obter débito cardíaco por meio do cateter da artéria pulmonar (CAP). Tem sido a técnica mais utilizada à beira do leito na medicina intensiva e, até hoje, é considerada a técnica de referência. Por isso, utiliza-se energia térmica e os princípios da termodiluição para calcular o débito cardíaco.

O sangue é aquecido por um filamento de cobre localizado no cateter, e essa alteração da temperatura é captada por um termistor que se encontra na ponta do cateter, permitindo a estimativa do débito cardíaco de forma contínua.

Veja agora o CAP, mais conhecido como cateter de Swan-Ganz:

Cateter de swan-ganz

Descrição do infográfico

Legenda da imagem

O CAP, conhecido como cateter de Swan-Ganz, além de oferecer medidas da resistência vascular sistêmica e pulmonar, PVC e SVO2, mensura também a pressão de oclusão da artéria pulmonar (PAPO), muito utilizada na prática clínica, pois representa a pressão do átrio esquerdo e, portanto, a pré-carga do ventrículo esquerdo.

Esta corresponde ao estado volêmico e sofre alterações diretas dos ajustes ventilatórios; com isso, parece ser uma boa forma de avaliar o impacto hemodinâmico da pressão intratorácica no débito cardíaco.

Com base nesses dados, pode-se obter DO2, VO2 e percentual de shunt pulmonar.

Todos esses dados, juntamente com os dados pressóricos, podem ser obtidos simultaneamente, o que é uma vantagem sobre outros tipos de monitorização.

Métodos minimamente invasivos

Neste momento conheça um pouco melhor oss sistemas de monitorização considerados pouco invasivos.

Hora da consulta

Para saber mais acerca da temática, clique aqui aba e confira:

ARAÚJO FILHO, E. A. F.; VANE, L. A.; VANE, M. F. Avaliação da perfusão tecidual. PROANESTESIA, ciclo 1, p. 9-44, 2019. Disponível em: https://bit.ly/3Bgdv5v. Acesso em: 9 jul. 2021.

CRUZ, F. F.; SILVA, P. L.; ROCCO, P. R. M. Interação coração pulmão na ventilação mecânica. PROAMI, ciclo 17, p. 37-64, 2020. Disponível em: https://bit.ly/3xQR30N. Acesso em: 9 jul. 2021.

DUTRA, A. A. Choque. PROACI, ciclo 1, p. 55-77, 2014. Disponível em: https://bit.ly/3wQqQhp. Acesso em: 9 jul. 2021.

FRAZÃO, M.; SILVA, V. Z. M.; SILVA, P. E. Monitorização hemodinâmica. PROFISIO, ciclo 5, p. 37-75, 2014. Disponível em: https://bit.ly/3it8MES. Acesso em: 9 jul. 2021.

ROMANO, E. R.; FARRAN, J. A.; ROMANO, M. L. P. Choque cardiogênico. PROURGEM, ciclo 5, v. 1, p. 39-70, 2011. Disponível em: https://bit.ly/2V11RuQ. Acesso em: 9 jul. 2021.

SILVA, J. V. C.; NASCIMENTO, T. S. M.; MELLO, P. M. V. C. Marcadores de adequação da oferta tecidual à beira leito. PROAMI, ciclo 16, p. 9-30, 2019. Disponível em: https://bit.ly/3Bgese5. Acesso em: 9 jul. 2021.

Para saber mais acerca da temática, clique aqui aba e confira:

ARAÚJO FILHO, E. A. F.; VANE, L. A.; VANE, M. F. Avaliação da perfusão tecidual. PROANESTESIA, ciclo 1, p. 9-44, 2019. Disponível em: https://bit.ly/3Bgdv5v. Acesso em: 9 jul. 2021.

CRUZ, F. F.; SILVA, P. L.; ROCCO, P. R. M. Interação coração pulmão na ventilação mecânica. PROAMI, ciclo 17, p. 37-64, 2020. Disponível em: https://bit.ly/3xQR30N. Acesso em: 9 jul. 2021.

DUTRA, A. A. Choque. PROACI, ciclo 1, p. 55-77, 2014. Disponível em: https://bit.ly/3wQqQhp. Acesso em: 9 jul. 2021.

FRAZÃO, M.; SILVA, V. Z. M.; SILVA, P. E. Monitorização hemodinâmica. PROFISIO, ciclo 5, p. 37-75, 2014. Disponível em: https://bit.ly/3it8MES. Acesso em: 9 jul. 2021.

ROMANO, E. R.; FARRAN, J. A.; ROMANO, M. L. P. Choque cardiogênico. PROURGEM, ciclo 5, v. 1, p. 39-70, 2011. Disponível em: https://bit.ly/2V11RuQ. Acesso em: 9 jul. 2021.

SILVA, J. V. C.; NASCIMENTO, T. S. M.; MELLO, P. M. V. C. Marcadores de adequação da oferta tecidual à beira leito. PROAMI, ciclo 16, p. 9-30, 2019. Disponível em: https://bit.ly/3Bgese5. Acesso em: 9 jul. 2021.

Drogas vasoativas

Você sabia que o choque é uma condição comum em Unidades de Terapia Intensiva (UTI)?

Descrição da imagem

Legenda da imagem

Ele afeta cerca de um terço dos pacientes, e o suporte hemodinâmico precoce e adequado é essencial para evitar piora e perpetuação das disfunções orgânicas. Intervenções terapêuticas de suporte, como garantir oxigenação adequada, uso de fluidos e drogas vasoativas devem ser iniciadas mesmo quando a investigação da causa está em andamento.

Se a hipotensão é grave, ou se persiste apesar da administração de fluidos, o uso de vasopressores é indicado. É prática aceitável, inclusive, administrar um vasopressor temporariamente, enquanto a ressuscitação volêmica está em curso, com o objetivo de descontinuar, se possível, após a hipovolemia ter sido corrigida.

Na presença de disfunção cardíaca, está recomendado o uso de inotrópicos. Os agonistas adrenérgicos são os vasopressores de primeira linha devido ao rápido início de ação, à alta potência e à meia-vida curta, o que permite titulação mais fácil. A estimulação de cada tipo de receptor adrenérgico responde pelos efeitos potencialmente benéficos e nocivos.

A noradrenalina é o vasopressor de escolha; tem propriedades predominantemente α-adrenérgicas, mas o efeito β-adrenérgicos ajuda a manter o débito cardíaco. A administração geralmente resulta em um aumento clinicamente significativo na pressão arterial, com pouca alteração na frequência cardíaca ou no débito cardíaco.

Hora da consulta

Para saber mais acerca da temática, clique na aba e confira:

ASSUNÇÃO, M. S. C.; VIANNA, F. S. L. Fármacos vasoativos e vasodilatadores. PROMEDE, ciclo 2, p. 71-102, 2019. Disponível em: https://bit.ly/3wKrPzT. Acesso em: 9 jul. 2021.

FRIEDMAN, G. et al. Medicações vasoativas. *PROAMI, ciclo 15, p. 9-37, 2017. Disponível em: https://bit.ly/2TqJteo. Acesso em: 9 jul. 2021.

Para saber mais acerca da temática, clique na aba e confira:

ASSUNÇÃO, M. S. C.; VIANNA, F. S. L. Fármacos vasoativos e vasodilatadores. PROMEDE, ciclo 2, p. 71-102, 2019. Disponível em: https://bit.ly/3wKrPzT. Acesso em: 9 jul. 2021.

FRIEDMAN, G. et al. Medicações vasoativas. *PROAMI, ciclo 15, p. 9-37, 2017. Disponível em: https://bit.ly/2TqJteo. Acesso em: 9 jul. 2021.

Assistência ventricular e circulatória

Veja a seguir como é composta a assistência ventricular e circulatória:

Descrição do infográfico

Legenda da imagem

Após conhecer melhor a assistência ventricular e circulatória, clique nas abas e fique de olho nos principais termos acerca do assunto!

Suporte de vida extracorpóreo

É uma modalidade terapêutica que possibilita suporte temporário à falência pulmonar e/ou cardíaca refratária ao tratamento clínico convencional.

Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)

É um dos principais dispositivos de suporte de vida extracorpóreo utilizado atualmente.

Configuração ECMO venosa (ECMO-VV)

É a modalidade de escolha no contexto de insuficiência respiratória com função cardíaca preservada.

Configuração ECMO venoarterial (ECMO-VA)

É a modalidade indicada para ofertar suporte cardíaco com função pulmonar preservada ou não.

Hora da consulta

Para saber mais acerca da temática, clique aqui e confira.

LEITE, A. F.; SALES, I. F.; BOTONI, F. A. Dispositivos de assistência ventricular na insuficiência cardíaca: orientações básicas. PROAMI, ciclo 8, v. 3, p. 9-31. Disponível em: https://bit.ly/3ityYz8. Acesso em: 12 jul. 2021.

Para saber mais acerca da temática, clique aqui e confira.

LEITE, A. F.; SALES, I. F.; BOTONI, F. A. Dispositivos de assistência ventricular na insuficiência cardíaca: orientações básicas. PROAMI, ciclo 8, v. 3, p. 9-31. Disponível em: https://bit.ly/3ityYz8. Acesso em: 12 jul. 2021.

Mobilização precoce

Saiba agora como o repouso prolongado deixou de ser uma estratégia adotada na Unidade de Terapia Intensiva.

Mobilização precoce 1

O repouso prolongado no leito deixou de ser, há algumas décadas, uma estratégia adotada na Unidade de Terapia Intensiva. Os avanços tecnológicos e o progresso do conhecimento científico na área possibilitaram a compreensão de que a mobilização precoce se tornou prioridade, principalmente em pacientes críticos.

Um dos principais objetivos dessa intervenção é evitar ou minimizar o que pode acarretar Polineuropatia do Paciente Crítico (PPC) e síndrome do imobilismo.

A intervenção pode ser iniciada mesmo com o paciente sob ventilação mecânica, cateteres e acessos invasivos, cirúrgicos ou clínicos. O mais importante para prescrição da atividade é o quadro clínico do paciente, que deve ser analisado caso a caso juntamente com a equipe interdisciplinar, para conferir se há contraindicações que impeçam, parcial ou totalmente, a mobilização precoce.

Mobilização precoce 2

As atividades terapêuticas, em geral, são prescritas de acordo com a evolução funcional do indivíduo e de forma progressiva, tal como: exercícios motores no leito; sedestação à beira do leito; transferência para a cadeira; ortostatismo e deambulação.

Descrição da imagem

Legenda da imagem

A European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine estabelece uma sequência de intensidade do exercício de uma forma hierárquica de atividades de mobilização na UTI: mudanças de decúbitos e posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios ativo-assistidos e ativos, uso de cicloergômetro, sedestação beira-leito, ortostatismo, caminhada estática, transferência da cama para poltrona, exercícios na poltrona, caminhada e estimulação elétrica neuromuscular.

Hora da consulta

Para saber mais acerca da temática, clique aqui e confira.

CANI, K. C.; BONORINO, K. C. Treinamento funcional para cardiopatas. PROFISIO, ciclo 7, p. 103-144, 2020. Disponível em: https://bit.ly/3xT4kWx. Acesso em: 12 jul. 2021.

CORDEIRO, A. L. L.; ARAUJO, T. M. Alterações fisiológicas associadas a mobilização precoce em unidade de terapia intensiva cardiológica. **PROFISIO **, ciclo 7, p. 71-92, 2017. Disponível em: https://bit.ly/3wUscrw. Acesso em: 12 jul. 2021.

GIACOMASSI, I. W. S.; ROCHA, A. R. M.; COSTA, C. H. V. Deambulação em unidade de terapia intensiva. **PROFISIO **, ciclo 10, p. 33-56, 2019. Disponível em: https://bit.ly/3zgUaiD. Acesso em: 12 jul. 2021.

KAWAGUCHI, Y. M. F.; PIRES NETO, R. C. Alterações hemodinâmicas durante a realização de exercícios em pacientes críticos. **PROFISIO **, ciclo 5, p. 87-110, 2015. Disponível em: https://bit.ly/3rm6Jqn. Acesso em: 12 jul. 2021.

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CANI, K. C.; BONORINO, K. C. Treinamento funcional para cardiopatas. PROFISIO, ciclo 7, p. 103-144, 2020. Disponível em: https://bit.ly/3xT4kWx. Acesso em: 12 jul. 2021.

CORDEIRO, A. L. L.; ARAUJO, T. M. Alterações fisiológicas associadas a mobilização precoce em unidade de terapia intensiva cardiológica. **PROFISIO **, ciclo 7, p. 71-92, 2017. Disponível em: https://bit.ly/3wUscrw. Acesso em: 12 jul. 2021.

GIACOMASSI, I. W. S.; ROCHA, A. R. M.; COSTA, C. H. V. Deambulação em unidade de terapia intensiva. **PROFISIO **, ciclo 10, p. 33-56, 2019. Disponível em: https://bit.ly/3zgUaiD. Acesso em: 12 jul. 2021.

KAWAGUCHI, Y. M. F.; PIRES NETO, R. C. Alterações hemodinâmicas durante a realização de exercícios em pacientes críticos. **PROFISIO **, ciclo 5, p. 87-110, 2015. Disponível em: https://bit.ly/3rm6Jqn. Acesso em: 12 jul. 2021.

Escalas funcionais

Em 2014, foi criada uma escala (The Perme Intensive Care Unit Mobility Score) que avalia a presença de dispositivos nos pacientes e, assim, mostra as limitações relacionadas às barreiras presentes, atribuindo um perfil funcional do doente em baixa ou alta mobilidade. Essa escala é dividida em 7 subcategorias:

Descrição do infográfico

Legenda da imagem

Nelas, quantifica-se a presença de dispositivos e o nível de dependência para mobilidade, pontuando um total de 15 itens, totalizando, no máximo, 32 pontos.

Essa quantificação deve ser realizada no momento do atendimento e a sua sequência segue a mesma do atendimento fisioterápico. Com a progressão do estado clínico do paciente, a escala pode ser refeita para ser um indicador da melhor escolha terapêutica a ser aplicada, colaborando para que o plano terapêutico seja uniforme e eficaz diante das variáveis clínicas encontradas.

Hora da consulta

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MELO, T. A.; CORDEIRO, A. L. L.; ALVES, G. A. A. Testes funcionais: da unidade de terapia intensiva à unidade de internação. PROFISIO, ciclo 9, p. 31-59, 2019. Disponível em: https://bit.ly/3kzIAeI. Acesso em: 12 jul. 2021.

NAWA, R. K.; YAMAGUTI, W. P. S. Escalas funcionais em unidade de terapia intensiva. PROFISIO, ciclo 6, p. 59-101, 2016. Disponível em: https://bit.ly/2UQms4N. Acesso em: 12 jul. 2021.

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MELO, T. A.; CORDEIRO, A. L. L.; ALVES, G. A. A. Testes funcionais: da unidade de terapia intensiva à unidade de internação. PROFISIO, ciclo 9, p. 31-59, 2019. Disponível em: https://bit.ly/3kzIAeI. Acesso em: 12 jul. 2021.

NAWA, R. K.; YAMAGUTI, W. P. S. Escalas funcionais em unidade de terapia intensiva. PROFISIO, ciclo 6, p. 59-101, 2016. Disponível em: https://bit.ly/2UQms4N. Acesso em: 12 jul. 2021.

Síndrome coronariana aguda (SCA)

Recentemente, alguns estudos têm demonstrado que os pacientes internados com diagnóstico de SCA sem supradesnivelamento do segmento ST também podem ser inclusos nos programas de reabilitação. Para realizarmos o programa de reabilitação, é necessário fazer avaliação inicial com toda a história atual e pregressa, sinais vitais, cineangiocoronariografia, curva enzimática, alterações do eletrocardiograma etc., como podemos ver na folha de evolução da fisioterapia. Assim, é possível estratificar o risco do paciente e executar um plano de atendimento.

As atividades propostas são executadas com intensidade progressiva, de acordo com a evolução, de modo que, a cada dia, temos um programa de exercícios que vai do programa 1 ao programa 5:

  • nas primeiras 12h a 24h do evento, são feitas no leito (Programa 1 ou 2);
  • no terceiro dia, o paciente já deambula em torno de 50 a 80 metros (Programa 3);
  • no quinto dia, em torno de 300 metros (Programa 4).

Como alternativa às propostas apresentadas de exercícios, há subir e descer escadas e sessões com cicloergômetro em torno de 10 minutos. Veja a seguir:

Propostas de atividades para pacientes

Exercícios motores e breves alongamentos podem ser associados.

Para avaliar a intensidade, aplicamos o índice de percepção de esforço de Borg modificado, no qual se pode atingir, no máximo, a pontuação 4; a duração é em torno de 20 minutos e pode ser realizado 2 x ao dia.

Propostas de atividades para pacientes

Pacientes que fazem uso de vasodilatadores, inotrópicos ou que apresentem algum sinal e/ou sintoma de disfunção ventricular ficam limitados às atividades no leito até reversão do quadro, necessitando, então, de interrupção ou até de regressão da intensidade. Nesses pacientes, pode ser interessante realizar períodos curtos de ventilação não invasiva durante o atendimento, para auxiliar no desempenho do ventrículo esquerdo e evitar complicações pulmonares. De modo contrário, pacientes que fizeram trombólise com sucesso (seja química ou mecânica), normalmente, têm progressão mais rápida.

Propostas de atividades para pacientes

Em geral, por volta do 6º dia, realizamos teste de 6 minutos para avaliar tolerância ao esforço e dar orientações sobre atividade que pode ser realizada até a avaliação para fase II.

Pacientes que, por algum motivo, não podem realizar o teste, realizam o teste da cadeira, o qual será descrito na avaliação ambulatorial.

Hora da consulta

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MELO, T. A.; CORDEIRO, A. L. L.; ALVES, G. A. A. Testes funcionais: da unidade de terapia intensiva à unidade de internação. PROFISIO, ciclo 9, p. 31-59, 2019. Disponível em: https://bit.ly/3kzIAeI. Acesso em: 12 jul. 2021.

NAWA, R. K.; YAMAGUTI, W. P. S. Escalas funcionais em unidade de terapia intensiva. PROFISIO, ciclo 6, p. 59-101, 2016. Disponível em: https://bit.ly/2UQms4N. Acesso em: 12 jul. 2021.

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MELO, T. A.; CORDEIRO, A. L. L.; ALVES, G. A. A. Testes funcionais: da unidade de terapia intensiva à unidade de internação. PROFISIO, ciclo 9, p. 31-59, 2019. Disponível em: https://bit.ly/3kzIAeI. Acesso em: 12 jul. 2021.

NAWA, R. K.; YAMAGUTI, W. P. S. Escalas funcionais em unidade de terapia intensiva. PROFISIO, ciclo 6, p. 59-101, 2016. Disponível em: https://bit.ly/2UQms4N. Acesso em: 12 jul. 2021.

Insuficiência cardíaca (IC)

A assistência fisioterápica ao paciente com Insuficiência Cardíaca (IC) é fundamental e deverá ter enfoque amplo, por se tratar de um paciente com comprometimentos sistêmicos, tornando, assim, imprescindível a reabilitação nessa população. Os exercícios físicos atuam na melhoria da qualidade de vida, na redução de complicações psicológicas, na redução no número de internações e na diminuição da mortalidade dos pacientes com IC.

Hora da consulta

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FORESTIERI, P. Fisioterapia e reabilitação precoce em pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca. PROFISIO, ciclo 10, p. 109-136, 2020. Disponível em: https://bit.ly/3ioD9fF. Acesso em: 12 jul. 2021.

GARCIA, M. I. O ventrículo direito na hipertensão pulmonar. PROCARDIOL, ciclo 13, p. 9-58, 2019. Disponível em: https://bit.ly/3kAjRa6. Acesso em: 12 jul. 2021.

GODOY, M. F. Atualização em insuficiência cardíaca. PROCLIM, ciclo 15, p. 9-35, 2018. Disponível em: https://bit.ly/2UrwHMX. Acesso em: 12 jul. 2021.

REIS, J. L. R.; CARNEIRO, M. S.; SILVA NETO, N. M. Insuficiência cardíaca aguda descompensada. PROURGEM, ciclo 9, p. 41-70, 2015. Disponível em: https://bit.ly/2UiqAe9. Acesso em: 12 jul. 2021.

SILVA, J. V. C. Insuficiência cardíaca na UTI: abordagem diagnóstica e terapêutica. PROAMI, ciclo 12, p. 59-85, 2014. Disponível em: https://bit.ly/3BioAmD. Acesso em: 12 jul. 2021.

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FORESTIERI, P. Fisioterapia e reabilitação precoce em pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca. PROFISIO, ciclo 10, p. 109-136, 2020. Disponível em: https://bit.ly/3ioD9fF. Acesso em: 12 jul. 2021.

GARCIA, M. I. O ventrículo direito na hipertensão pulmonar. PROCARDIOL, ciclo 13, p. 9-58, 2019. Disponível em: https://bit.ly/3kAjRa6. Acesso em: 12 jul. 2021.

GODOY, M. F. Atualização em insuficiência cardíaca. PROCLIM, ciclo 15, p. 9-35, 2018. Disponível em: https://bit.ly/2UrwHMX. Acesso em: 12 jul. 2021.

REIS, J. L. R.; CARNEIRO, M. S.; SILVA NETO, N. M. Insuficiência cardíaca aguda descompensada. PROURGEM, ciclo 9, p. 41-70, 2015. Disponível em: https://bit.ly/2UiqAe9. Acesso em: 12 jul. 2021.

SILVA, J. V. C. Insuficiência cardíaca na UTI: abordagem diagnóstica e terapêutica. PROAMI, ciclo 12, p. 59-85, 2014. Disponível em: https://bit.ly/3BioAmD. Acesso em: 12 jul. 2021.

Edema agudo pulmonar

Vejamos agora o que é o Edema Agudo de Pulmão (EAP):

Edema agudo pulmonar

O Edema Agudo de Pulmão (EAP) é uma síndrome clínica que pode ser definida como um acúmulo de líquido extravasado dos capilares para o interstício pulmonar, capaz de causar dificuldade para o acontecimento das trocas gasosas entre o capilar e os alvéolos pulmonares.

Descrição do infográfico

Legenda da imagem

Pode ser identificado no paciente quando este apresenta um aumento na pressão capilar pulmonar e, consequentemente, aumento de líquido no espaço intersticial e alveolar do pulmão.

Esse quadro gera no paciente dispneia súbita e intensa ao repouso, com saturação de O2 menor que 90% à respiração ambiente (hipoxemia), diminuição da complacência pulmonar, trabalho respiratório aumentado e relação ventilação-perfusão anormal.

O tratamento é basicamente medicamentoso e conta com a suplementação de oxigênio – e de VMNI em casos mais graves – terapia diurética imediata, além de rápida sedação, com o intuito de reduzir o esforço respiratório.

Descrição do infográfico

Legenda da imagem

É indicada também a terapia vasodilatadora precoce. O uso de morfina possui dados duvidosos, então, deve ser evitado.

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BARBISAN, J. N. Edema agudo de pulmão. PROURGEM, ciclo 4, v. 2, p. 75-98. Disponível em: https://bit.ly/3wPFG7Z. Acesso em: 12 jul. 2021.

CORDEIRO, A. L. L. et al. Ventilação não invasiva em unidade de terapia cardiológica. PROFISIO, ciclo 9, p. 67-94, 2018. Disponível em: https://bit.ly/3z8nBDu. Acesso em: 12 jul. 2021.

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BARBISAN, J. N. Edema agudo de pulmão. PROURGEM, ciclo 4, v. 2, p. 75-98. Disponível em: https://bit.ly/3wPFG7Z. Acesso em: 12 jul. 2021.

CORDEIRO, A. L. L. et al. Ventilação não invasiva em unidade de terapia cardiológica. PROFISIO, ciclo 9, p. 67-94, 2018. Disponível em: https://bit.ly/3z8nBDu. Acesso em: 12 jul. 2021.

Cirurgia cardíaca

Apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas e de melhorias na assistência perioperatória, a cirurgia cardíaca ainda é associada com morbidade e mortalidade altas. Pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio ou reparação de válvula apresentam a função pulmonar pós-operatória reduzida, independente da técnica operatória empregada.

Os fatores responsáveis são, em sua maioria, a anestesia, a circulação extracorpórea (CEC), a disfunção do nervo frênico, a toracotomia ou esternotomia, o estado hemodinâmico do paciente, o tipo e a duração da cirurgia, a dor e a colocação de drenos torácicos, que resultam na redução de volumes e capacidades pulmonares, da oxigenação sanguínea e, principalmente, na redução da expansibilidade pulmonar, o que propicia a instalação de quadros de atelectasias e pneumonias.

Devido a isso, é primordial a atuação fisioterápica na recuperação da função pulmonar. Isso será feito por meio de reversão das atelectasias, recuperação da expansibilidade torácica e da força muscular respiratória, que podem ser alcançadas com atuação fisioterápica, que se inicia desde o momento de admissão e se estende até pelo menos o sétimo dia.

Hora da consulta

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BORGES, D. L. et al. Atuação fisioterapêutica no pós operatório de cirurgia cardíaca. PROFISIO, ciclo 7, p. 11-62, 2016. Disponível em: https://bit.ly/3wTa9Su. Acesso em: 12 jul. 2021.

BORGES, D. L. et al. Tecnologias e recursos adjuvantes na fase 1 da reabilitação pós cirurgia cardíaca. PROFISIO, ciclo 9, p. 121-148, 2018. Disponível em: https://bit.ly/3z51EFA. Acesso em: 12 jul. 2021.

HAJJAR, L. A. et al. Pós operatório de cirurgia cardíaca. PROAMI, ciclo 6, v. 4, p. 81-117. Disponível em: https://bit.ly/3wQtmEn. Acesso em: 12 jul. 2021.

MAGALHÃES, D. G. M. Pós operatório de cirurgia cardíaca na unidade de terapia intensiva. PROAMI, ciclo 12, p. 9-54, 2015. Disponível em: https://bit.ly/36J4gfZ. Acesso em: 12 jul. 2021.

NAKAMURA, M. A. M. Estratégia de ventilação mecânica protetora no pós operatório de cirurgia cardíaca. PROFISIO, ciclo 7, p. 81-119, 2017. Disponível em: https://bit.ly/3rmFJqU. Acesso em: 12 jul. 2021.

OLIVEIRA, F. T. O.; GARDENGHI, G.; NEPOMUCENO JUNIOR, B. R. V. Desmame ventilatório no paciente cardiopata grave. PROFISIO, ciclo 8, p. 83-127, 2017. Disponível em: https://bit.ly/36Izm7L. Acesso em: 12 jul. 2021.

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BORGES, D. L. et al. Atuação fisioterapêutica no pós operatório de cirurgia cardíaca. PROFISIO, ciclo 7, p. 11-62, 2016. Disponível em: https://bit.ly/3wTa9Su. Acesso em: 12 jul. 2021.

BORGES, D. L. et al. Tecnologias e recursos adjuvantes na fase 1 da reabilitação pós cirurgia cardíaca. PROFISIO, ciclo 9, p. 121-148, 2018. Disponível em: https://bit.ly/3z51EFA. Acesso em: 12 jul. 2021.

HAJJAR, L. A. et al. Pós operatório de cirurgia cardíaca. PROAMI, ciclo 6, v. 4, p. 81-117. Disponível em: https://bit.ly/3wQtmEn. Acesso em: 12 jul. 2021.

MAGALHÃES, D. G. M. Pós operatório de cirurgia cardíaca na unidade de terapia intensiva. PROAMI, ciclo 12, p. 9-54, 2015. Disponível em: https://bit.ly/36J4gfZ. Acesso em: 12 jul. 2021.

NAKAMURA, M. A. M. Estratégia de ventilação mecânica protetora no pós operatório de cirurgia cardíaca. PROFISIO, ciclo 7, p. 81-119, 2017. Disponível em: https://bit.ly/3rmFJqU. Acesso em: 12 jul. 2021.

OLIVEIRA, F. T. O.; GARDENGHI, G.; NEPOMUCENO JUNIOR, B. R. V. Desmame ventilatório no paciente cardiopata grave. PROFISIO, ciclo 8, p. 83-127, 2017. Disponível em: https://bit.ly/36Izm7L. Acesso em: 12 jul. 2021.

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Chegamos ao final do Roteiro de Estudos! Que tal agora aplicar doses sem moderação em suas resoluções do seu Caso e também das atividades avaliativas? Bons estudos!

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